|
Abbonarsi alle sei prove del Circuito MTB della Maremma Tosco Laziale è davvero facile.
Per ricevere i moduli in formato .doc (word), mandare un mail all'indirzzo di posta elettronica:
Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo.
SCARICA I MODULI
Mudulo società
Mudulo individuale
Abbonamenti individuali ciclo amatori :
€. 110,00 entro il 31 gennaio 2013;
€. 130,00 entro il 31 marzo 2013.
Abbonamenti individuali cicloturisti:
€. 90,00 tra entro il 31 marzo 2013.
Abbonamenti per società promozione 2013:
Ogni n. 10 abbonamenti pagati n. 1 gratis (per il costo vedi sopra).
Il pagamento dovrà avvenire tramite:
- bonifico bancario intestato a “Consorzio Circuito della Maremma Tosco Laziale”, codice IBAN “IT64R0706773290000000022822 “Banca della
Tuscia Credito Cooperativo”;
- poste pay N. 4023600633371960 intestata a Sergio Castignani c.f. CSTSRG71A28D024U.
Gli atleti abbonati ad altri circuiti di cui una o più gare fanno parte del Circuito MTB della Maremma Tosco Laziale potranno detrarre l’importo di :
- €. 16.00 entro il 31/01/2013, €. 21.00 entro il 31/03/2013 per ogni singola gara per i CICLO AMATORI agonisti
- €. 15.00 per ogni singola gara per i CICLO ESCURSIONISTI
La copia della ricevuta di pagamento dovrà essere trasmesso unitamente al modulo di iscrizione.
ISCRIZIONI ONLINE
 Per iscriverti Clicca qui
Tutti coloro che vorranno iscriversi on-line pagando con carta di credito o con carte prepagate, potranno effettuare l'iscrizione accedendo direttamente al sito internet del circuito e/o a quello delle singole manifestazioni.
Digitando sul pulsante "iscriviti online" e seguendo la procedura guidata di inserimento dati, sarà possibile completare l'inserimento della propria iscrizione".
Copia del versamento e copia della tessera di affiliazione o coupon di iscrizione dovranno essere inviate alla Segreteria centralizzata via e-mail a
Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo.
o via fax allo 06.23326748.Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo.
ISCRIZIONI VIA FAX
"Scarica" il modulo (società e/o individuale in pdf), poi dopo aver effettuato il pagamento secondo le due opzioni (bonifico bancario o ricarica poste pay) compilalo in ogni sua parte ed invialo via fax alla segreteria centralizzata al numero 06.23326748.
Gli abbonati hanno diritto a:
- Iscrizione a tutte e 6 le manifestazioni del 5° Circuito "Maremma Tosco-Laziale MTB" edizione 2013;
- Griglia di partenza riservata situata subito dopo l’eventuale griglia di merito ;
- Ritiro del pacco gara presso la postazione Maremma Tosco-Laziale MTB;
- 500 punti in classifica come bonus fedeltà a prescindere dalle prove disputate.
Griglia di merito:
Riservata a:
- Il primo classificato di ogni singola categoria dell’edizione 2012 del Circuito “Maremma Tosco-Laziale MTB” ;
- Appartenenti alle categoria “elite”;
- Vincitori di ogni singola prova dell’edizione 2012.
|
|
|
Modulo di iscrizione per società
|
|
Societa’ di appartenenza
|
|
Indirizzo
|
|
Citta’
|
c.a.p.
|
|
Provincia
|
Tel.
|
|
Cod. societa’
|
Ente
|
|
Partecipanti n.
|
Totale squadra €.
|
|
|
|
1
|
Cognome e nome
|
Data di nascita
|
|
Indirizzo
|
Numero tessera
|
|
Citta’c.a.p.prov.
|
Sesso
|
|
Categoria
□cicloamatore □ escursionista
|
Telefono/e-mail
|
|
2
|
Cognome e nome
|
Data di nascita
|
|
Indirizzo
|
Numero tessera
|
|
Citta’c.a.p.prov.
|
Sesso
|
|
Categoria
□cicloamatore □ escursionista
|
Telefono/e-mail
|
|
3
|
Cognome e nome
|
Data di nascita
|
|
Indirizzo
|
Numero tessera
|
|
Citta’c.a.p.prov.
|
Sesso
|
|
Categoria
□cicloamatore □ escursionista
|
Telefono/e-mail
|
|
4
|
Cognome e nome
|
Data di nascita
|
|
Indirizzo
|
Numero tessera
|
|
Citta’c.a.p.prov.
|
Sesso
|
|
Categoria
□cicloamatore □ escursionista
|
Telefono/e-mail
|
|
5
|
Cognome e nome
|
Data di nascita
|
|
Indirizzo
|
Numero tessera
|
|
Citta’c.a.p.prov.
|
Sesso
|
|
Categoria
□cicloamatore □ escursionista
|
Telefono/e-mail
|
|
Sottoscrivendo il presente modulo il Presidente della Società dichiara che gli iscritti sono nelle condizioni medico-sanitarie idonee alla pratica dell’attività ciclistica, sono in possesso di regolare tessera per svolgere attività ciclistica nell’anno in corso, di conoscere ed accettare le norme del Regolamento del Circuito MTB della Maremma Tosco Laziale Edizione 2013.
|
Firma del presidente
_________________________________
|
|
|
|
|
|
Pagina 2 “Modulo iscrizione per societa’”
|
|
6
|
Cognome e nome
|
Data di nascita
|
|
Indirizzo
|
Numero tessera
|
|
Citta’c.a.p.prov.
|
Sesso
|
|
Categoria
□cicloamatore □ escursionista
|
Telefono/e-mail
|
|
7
|
Cognome e nome
|
Data di nascita
|
|
Indirizzo
|
Numero tessera
|
|
Citta’c.a.p.prov.
|
Sesso
|
|
Categoria
□cicloamatore □ escursionista
|
Telefono/e-mail
|
|
|
|
8
|
Cognome e nome
|
Data di nascita
|
|
Indirizzo
|
Numero tessera
|
|
Citta’c.a.p.prov.
|
Sesso
|
|
Categoria
□cicloamatore □ escursionista
|
Telefono/e-mail
|
|
9
|
Cognome e nome
|
Data di nascita
|
|
Indirizzo
|
Numero tessera
|
|
Citta’c.a.p.prov.
|
Sesso
|
|
Categoria
□cicloamatore □ escursionista
|
Telefono/e-mail
|
|
|
|
10
|
Cognome e nome
|
Data di nascita
|
|
Indirizzo
|
Numero tessera
|
|
Citta’c.a.p.prov.
|
Sesso
|
|
Categoria
□cicloamatore □ escursionista
|
Telefono/e-mail
|
|
11
|
Cognome e nome
|
Data di nascita
|
|
Indirizzo
|
Numero tessera
|
|
Citta’c.a.p.prov.
|
Sesso
|
|
Categoria
□cicloamatore □ escursionista
|
Telefono/e-mail
|
|
Sottoscrivendo il presente modulo il Presidente della Società dichiara che gli iscritti sono nelle condizioni medico-sanitarie idonee alla pratica dell’attività ciclistica, sono in possesso di regolare tessera per svolgere attività ciclistica nell’anno in corso, di conoscere ed accettare le norme del Regolamento del Circuito MTB della Maremma Tosco Laziale Edizione 2013.
|
Firma del presidente
_________________________________
|
|
|
|
|
Pagina 3 “Modulo iscrizione per societa’”
|
Cicloamatori
|
|
Quota di iscrizione entro il 31 gennaio 2013
|
€. 110,00(*)
|
|
Quota di iscrizione tra il 01 febbraio al 31 marzo 2013
|
€. 130,00(*)
|
|
Escursionisti
Quota di iscrizione entro il 31 marzo 2013 €. 90,00(*)
|
|
(*)
Gli atleti abbonati ad altri circuiti, di cui hanno già sottoscritto l’abbonamento ed il pagamento (da allegare in copia), di cui una o più gare fanno parte del Circuito MTB della Maremma Tosco Laziale, potranno detrarre l’importo di :
Per CICLOAMATORI AGONISTI potranno detrarre per ogni singola gara €. 16,00 entro il 31 gennaio 2013 e €. 21,00 entro il 31 marzo 2013.
Per gli ESCURSIONISTI potranno detrarre €. 15.00 per ogni singola gara.
Dichiaro di essere abbonato al circuito/i_______________________________________________________________ di cui allego la ricevuta/e di pagamento.
|
|
|
|
PER GRUPPI CON ALMENO 10 ISCRITTI UNA TASSA DI ISCRIZIONE OMAGGIO
|
|
□
|
Bonifico bancario in favore ed intestato a:
bonifico bancario intestato a “Consorzio Circuito della Maremma Tosco Laziale”,
codice IBAN “IT64R0706773290000000022822”- Banca della Tuscia Credito Cooperativo
|
|
□
|
Poste-pay in favore di:
N. 4023600633371960 intestata a Sergio Castignani c.f. CSTSRG71A28D024U
|
|
Inviare il modulo d’iscrizione completo in ogni sia parte, insieme alla ricevuta del pagamento al numero
FAX 06. 23326748
Le iscrizioni incomplete o illeggibili non verranno prese in considerazione.
|
|
|
|
I partecipanti che ritengono di aver diritto ad una griglia di merito (VEDI REGOLAMENTO 2103), sono pregati di segnalarlo :
___________________________________________________________
|
|
|
|
Autorizzazione al trattamento dei dati personali: dichiaro di aver letto il regolamento della manifestazione in ogni sua parte e di rispettarlo, di aver compiuti i 18 anni entri il giorno della Gran Fondo. Mi iscrivo volontariamente dichiarando di essere fisicamente idoneo e adeguatamente preparato. Autorizzo la società organizzativa ad utilizzare fotografie, nastri, video e qualsiasi cosa relativa alla mia partecipazione per qualsiasi legittimo utilizzo, senza alcuna remunerazione. Autorizzo al trattamento dei miei dati personali nel rispetto della Legge 675/96. La società organizzativa si riserva il diritto di non accettare iscrizioni indesiderate.
Con la sottoscrizione del presente modulo gli atleti dichiarano di conoscere ed accettare le norme del Regolamento del Circuito MTB della Maremma Tosco Laziale Edizione 2013.
|
|
|
|
Firma del presidente
Data____________________ ______________________________
|
